(AF5596) 17 Agustus Jl. Juanda, Air Putih, Kec. Samarinda Ulu, Kota Samarinda Prov. Kalimantan Timur
- Pimpinan Yayasan : Awang Faroek
- Operator Yayasan : Masthur Anwari
- Telp : 0541771569
- Fax : 75124
- Email : 0
- Kode Pos : 75124
- No. Pendirian Yayasan : 001
- Tgl Pendirian Yayasan : 01 Nov 2013
- No. Pengesahan PN LN :
- No. SK Pengesahan Badan Hukum Menkumham :
- Tgl SK Pengesahan Badan Hukum Menkumham : 2015-03-10