(AM6983) As - Salaam Fakfak Jl. CH. Martha Tiahahu Belakang Kel. Wagom, Wagom, Kec. Pariwari, Kab. Fak-Fak Prov. Papua Barat
- Pimpinan Yayasan : dr. Arief Cahyadi
- Operator Yayasan : LA MANSUR
- Telp : -
- Fax : 98613
- Email : aa_thio@yahoo.co.id
- Kode Pos : 98613
- No. Pendirian Yayasan : 10/YA/X/2000
- Tgl Pendirian Yayasan : 12 Mar 2000
- No. Pengesahan PN LN : 88
- No. SK Pengesahan Badan Hukum Menkumham : 88
- Tgl SK Pengesahan Badan Hukum Menkumham : 1998-02-28