(AK1185) putra bangsa dk.wire ds.ngemplak kec.baureno kab.bojonegoro, ngemplak, Kec. Baureno, Kab. Bojonegoro Prov. Jawa Timur
- Pimpinan Yayasan : MANSUR, S.H
- Operator Yayasan : Virna Nasul Amrina
- Telp : -
- Fax : 62192
- Email : anitadewiM23@yahoo.com
- Kode Pos : 62192
- No. Pendirian Yayasan :
- Tgl Pendirian Yayasan : 21 Jul 2009
- No. Pengesahan PN LN :
- No. SK Pengesahan Badan Hukum Menkumham :
- Tgl SK Pengesahan Badan Hukum Menkumham :